台大醫學院教授    蔡甫昌

2020年Covid-19爆發初期，不少國家之醫學會或專業機構便發布急重症醫療資源分配指引，供第一線醫護人員參考因應^[1]。筆者先前已介紹美國、義大利及德國所制定之指引^[2,3,4]，而美國馬里蘭州（Maryland）更在2012年時即通過「審議民主（deliberative democracy）」方式來制定分配指引，其應對Covid-19疫情之經驗亦值得參考借鏡。

馬里蘭州公民審議經驗

美國在21世紀初歷經若干重大緊急事件，例如2001年911恐怖襲擊、2005年卡翠納風災（Hurricane Katrina）及2009年H1N1流感大流行，此類事件皆導致「公共衛生緊急醫療狀況 （public health emergency）」、短期內大量傷病增加必然導致醫療院所無法承擔過多病患，而必須進行急重症醫療資源分配。醫療資源分配涉及多項倫理價值之排序^[5,6]，此刻廣納民眾意見是重要的，因為：一、民眾將承擔分配決策的後果；二、民眾所反應的價值對分配原則之選擇有重要意義；三、分配指引的落實有賴民眾之信任及合作，經由公眾諮詢制定指引能滿足透明度（transparency）及包容性（inclusive）之要求；四、衛生部門參考民眾觀點有助於制定有效的分配政策及溝通策略[7]。為達到上述目的，馬里蘭州的the Johns Hopkins Medicine Office of Emergency Management及the Johns Hopkins Berman Institute for Bioethics協同當時為賓州匹茲堡大學醫學中心轄下的the Center for Health Security發起以審議民主制定分配指引的倡議^[7]。

上述倡議於2012-2014年共辦理了8場民眾及7場針對醫療及災難應變專業者的審議論壇，共計324名參與者、針對如果發生像1918年流感大流行情境下，討論下列倫理原何者應該被使用：能從當前疾病存活者（survive current illness，71.1%）、活得長久（live longer，56.3%）、對他人的價值（value to other，48.1%）、較年輕者（fewer life stage，29.5%）、先到先得（first come, first serve，21.1%）及抽籤（lottery，4.2%），爾後專家學者針對民眾共識研擬分配指引^[8]。於分配標準上，此指引除了考慮病患的「短期預後」（成人以SOFA，Sequential Organ Failure Assessment評比，兒童以PELOD-2，Paediatric Logistic Organ Dysfunction 2評比）及「長期預後」（病患具備某些嚴重共病），「懷有健康胎兒（healthy fetus）的孕婦」則另享評分優待，作為孕育未來健康生命之回饋，是此指引的特色^[9]。若考量上述事項後，仍需進行分配，則將以「年齡層」對預後相同病患進行排序，其中0-49歲者的順位最高，85歲或以上者最低。上述條件用罄而資源仍不敷運用時，則使用「先到先得」或「抽籤」的方式進行分配。另外，此指引也建議各院所設立「分配團隊（triage team）」進行分配決策、「分配審查委員會（triage review committee）」處理分配結果有爭議時的上訴事宜、建議設置州層級的「中央分配委員會（central triage committee）」作為各院所分配委員會的溝通管道、審查各院所分配狀況，及研議分配標準是否需修改[9]。

馬里蘭州對Covid-19疫情之因應

馬里蘭州在防疫相關的法律也早有探討，馬里蘭法典（Maryland Code）早在2004年即明文規定只要州長宣布緊急狀態後，依據善意（good faith）而作為的醫護人員及機構、得免除民事及刑事告訴，馬里蘭州總檢察長也確認此法條適用於醫療人員及機構貫徹由州政府發佈之呼吸器分配指引^[10]。然而，上述學界之成果遲遲未被州政府接納，即使在2020年Covid-19大流行時亦然，使得醫界面臨重大的不確定性：醫療院所好奇是否應該設置各自的分配指引？但執行沒經過州政府認可的指引能否獲得法律之免責^[11]？

有感於義大利等國家疫情嚴峻至醫療資源分配的局面，馬里蘭州內的五個醫院體系（Johns Hopkins Medicine、Lifebridge Health、MedStar Health、University of Maryland Medical System及Luminis Health）首先於2020年3月即商討如何將先前學界的成果轉換為院內資源分配的操作性計畫（operational plan），有文獻將此計畫稱為「5H計畫」，上述醫療體系管理的醫療院所約佔州內總數的一半^[12,13]。5H計畫最近一次修訂日為2021年11月16日^[14]，與初版不同的是，前者僅專注於呼吸器、ICU病床及洗腎三項醫療資源的分配；後者則額外考慮血液（Blood components）、葉克膜、新興藥物（含瑞德西韋、癒後血漿及奎寧）的分配。

以下就呼吸器分配進行簡介：

步驟一 評比ICU存活率：此部分運用臨床評估工具評分，將預後分為四級給予1至4分，其中分數越低代表ICU存活率越好。不同年齡層的人將使用不同的評分工具：成人使用SOFA；兒童（含妊娠期37週以上的嬰兒，一個月大至18歲者）使用PELOD-2；剛出生至2天大新生兒使用SNAPPE-II（Score for Neonatal Acute Physiology with Perinatal Extension-II）；其他新生兒（妊娠期37週以上、2天至30天大嬰兒，或大於2天大的早產兒）使用nSOFA（neonatal sequential organ failure assessment）。

步驟二 運用臨床判斷檢視病患30天內死亡率：若病患預計於30天死亡，則給予3分；不符合者則在此部分沒獲得分數。

步驟三 綜合判斷ICU存活率及30天內死亡率：將上述兩步驟的分數相加，得分越低者順位越高。其中，若病患符合下述條件：懷有正常心跳胚胎的孕婦及無法偵測心跳胚胎的早期懷孕婦女，可在總分減一分

。

步驟四 排比順序：呼吸器將被給予總分最低者，但若有2名或以上病患配得相同分數且呼吸器不足，則運用步驟五。

步驟五 運用平等原則：分配官在分數相同者中抽籤決定救治順序。

針對ICU病床分配部分，此指引則建議以每位病患「所需之治療類型」、「入住ICU後之監測長度」、「30天內生存率」、「懷孕狀態」、「已入住ICU的時間（此項目僅供已入住ICU者使用）」及「入住ICU後SOFA表現變化 （此項目僅供已入住ICU者使用）」進行配分，得分越高者則救治順位越高。假設在配分後ICU床位仍不敷運用，則建議優先考慮「病患目前在院內的地點」（patient location），順位依序為：病房的病患（floor patients）；急診部（emergency department）；手術室恢復室或麻醉後照護單位（operation room holds/post-anesthesia care unit）。若仍需進行分配，則以病患等待ICU病床時間長短為依據。另外，此指引為使分流團隊與病患及家屬在溝通分配決定時更為順暢、減少爭議，特於附錄C處提供不少實用之溝通技巧，供醫療團隊參考。

當5H計畫撰寫初稿之際，「馬里蘭州醫學倫理委員會網絡 （The Maryland Healthcare Ethics Committee Network，MHECN，自1993年即成立）」亦決定成立工作小組（working group）處理醫療資源分配之倫理諮詢案件，並探討將經驗轉換為指引的可能性。MHECN隨後參與5H計畫的指引擬定工作，並邀請「馬里蘭州醫院協會 （Maryland Hospital Association） 」及若干高齡（aging）及失能者（disability）倡議團體提供回饋意見。然而，五醫療體系擔心若以私人醫療機構名義發佈指引會不具代表性，皆不願意公開上述指引初稿，導致在收集回饋意見時無法廣納民眾見解，且造成基層人員產生是否應啟用、分享此計畫的疑惑。為處理此難題，五醫療體系及MHECN一致認為若由州政府將指引公布於官方網站上，並統一蒐集回饋意見，將有助於消弭上述混亂，於是正式提請州政府協助、同時建議成立州層級的中央審查委員會以監督各院分配情形，但皆未被州政府採納[13]。

Gwon等人猜測州政府不願採納的原因可能與政治壓力有關，相關事例包括美國Medicare醫療保健改革上曾發生反對者指控政府設立「死亡委員會 （death panel） 」，限制生命末期患者使用醫療資源的舉措，導致民眾對「分配」議題相當敏感，促使政府必須盡力避免發生分配局面或正式提出分配措施[11]。Elson等則指出，缺乏政治意志力（political will）造成州內沒有一致的分配指引，使得民眾及醫療人員十分困擾，更使得各機構在沒有政府居中協調下產生溝通及管理上的困難[13]。雖MHECN隨後積極為州內院所提供倫理支持、主動與Justice in Aging and Disability Rights Maryland團體修訂5H計畫之分配標準，讓州內院所制定分配指引上有所參考、辦理線上工作坊傳達5H計畫等實務工作，但醫療人員仍對州政府是否能提供法律保護一事充滿疑惑。

結論

美國馬里蘭州是通過大型公民審議機制加上各專業團體共同討論，來制定急重症醫療分配指引的先驅案例，十分值得參考。然而該地經驗也反映了即使有充分的法律授權與公民參與，而且當民眾、專業團體、學界、醫院、醫療人員皆期待一套公開、透明、嚴謹、一致的分流應對政策時，政治領導力（political leadership）卻成為最後最關鍵之影響力而功敗垂成。我國亦曾有數次運用公民審議於醫療健康相關議題之經驗[15]，但結果也是大部份無法反應至政策實務或立法上，不禁令人懷疑這種在歐美有重要政治意義之「公眾諮詢過程」或「公民審議制度」在面對爭議性問題或政策上的倫理兩難時，究竟其角色與功能何在？然而，傳染病大流行下的資源分配（防護裝備、疫苗、急重症醫療資源）關乎著所有民眾之生命健康及社會經濟，應及早對國民宣導知識、邀請民眾參與討論公共衛生緊急狀態下之災害、風險及倫理，以共同研議合乎民眾價值信念與倫理之政策及法規，而在重要時刻政府能負起責任、發揮決斷力與政治魄力，更是不可或缺的關鍵步驟。

參考文獻

1.蔡甫昌、胡嘉輝、古世基、方震中：傳染病大流行下之重症醫療資源分配與倫理。台灣醫學 2020;24:605-616

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15.蔡甫昌：疫苗分配政策制訂之公民參與。健康世界 2021;540:9-15.

蓮花基金會特約記者吳立萍

家人生病住院，家屬必須入院陪伴照顧，這是台灣醫療院所行之有年的「陪病制度」，衍生出許多問題，也存在不少風險。反觀歐美國家及其殖民地，皆由醫院負責病人住院時的醫療及生活照護，施行「全責護理」（Total nursing care）制度。

病人入院治療，照顧工作是護理的專業，不是家屬的責任！

考量少子化與高齡化社會到來，衛福部推動「住院整合照護」，將護理照護、生活照顧，專業分工。實施與歐美先進國家一樣的全責護理制度，希望改善醫院的嘈雜環境，提升醫療護理品質，減少病人家屬的負擔。是台灣的護理照護品質與先進國家並駕齊驅。

一位年輕醫師向周照芳吐露內心焦慮：「家中九十幾歲的阿嬤住院，陪伴在病床邊照顧的是七十幾歲的老母親，這是應該有的護理制度嗎？他很想幫忙照顧阿嬤，讓媽媽不要這麼辛苦，但他不是受過訓練的護理人員，照護工作也手忙腳亂，問東問西，不知如何是好，感到萬分苦惱…」。

「有太多太多家屬向我哭訴，這只是其中之一。」周照芳是前台大醫院護理部主任、台大護理系兼任副教授、恩主公醫院副院長，看到國內醫院的「陪病文化」，她相當無奈。

住院了，誰來照顧？

曾有過住院或陪病經驗的人應該都經歷過，醫院將病人的飲食、清潔等各項生活照顧，全交付在家屬身上，護理師則負責發藥、打針、記錄等工作。因此，病人住院時，至少會有一位家屬在病房裡陪伴照顧。由於年輕人必須上班，照顧的責任通常落在年長者身上，造成「老老照顧」的現象。照顧者容易身心疲累，導致生病或不慎受傷的情況也時有所聞。

如果聘請照顧服務員（以下簡稱「照服員」）來照顧，目前一天的費用是兩千四百元，一個月高達七萬多，對許多家庭來說都是沉重的負擔。

曾經有一個案例，周照芳每每想起都不勝唏噓——她的孩子讀國小時，經常帶同學來家裡，這個九歲的孩子，媽媽離家，爸爸是退伍老兵又生病住院，孩子小小年紀就必須負起到醫院照顧爸爸的責任。

周照芳請孩子來家裡吃飯，還幫他處理身上的傷口。有一天，學校老師發現孩子在家中死亡，因他前一天在醫院照顧父親時，吃了不潔的食物，導致身體不適，沒有人及時帶他就醫……

破除誤解，專業再提升——周照芳

病人住院時的生活照顧，究竟是護理的專業，還是家屬的責任？

周照芳的先生陳榮基醫師年輕時到美國留學見習，印象最深刻的是，1971年他在兒童醫院神經科工作，一位媽媽向她說明孩子的病情後，便讓孩子單獨住進醫院病房治療。在醫護人員及護理佐理員［簡稱「護佐」（Nurse's aid, Nursing assistant, NA）］的照護下，孩子一週後健康出院。

後來再轉到成人神經科病房工作，他發現也是同樣的情形，病房裡沒有家屬及自聘的照服員。之後，周照芳到歐洲各國的醫院參訪，當地也都採「全責護理制度」。這個情況讓她認真思考，台灣醫療院所的護理制度是否有改善空間？

「台灣的陪病文化承襲自日據時代，除了加護病房外，病人的生活照顧全由家屬負責。」周照芳直言，這導致護理專業及醫院環境品質無法提升。

2002年台北和平醫院爆發SARS院內感染，世界衛生組織（WHO）及美國疾病管治局（CDC）當時派員來台了解情況，很驚訝發現台灣的醫院裡有這麼多非醫護人員進出，與歐美醫療院所安靜的環境有著天壤之別，不僅因為難以管理控制，影響病人接受專業照護的權益，也增加病人親友及照服員感染的風險。

在歐美等先進國家，醫療院所繼承英國南丁格爾（Florence Nightingale）的精神。她創立了現代護理制度，住院病人在醫院中的生活起居及疾病照顧都由護理人員負責，大大提升了護理人員的專業度。因此，在歐美等國家的醫院，都訂有家屬或親友探病時間，一般病房的探視時間通常會比加護病房長，大約一至二小時，晚上也可能延長到病人睡覺才離開。過去曾受歐美國家殖民統治的新加坡、菲律賓、香港、澳門等地醫院，都是全責護理病房。

大約三十年前，日本也開始全面施行全責護理制度，但在台灣仍難以推展。「一聽到『全責』，很多護理師以為要加重他們的工作，都感到排斥。」周照芳不諱言，這是對全責護理制度的誤解。

她進一步解釋，護理師仍然負責原本的送藥、打針、記錄等工作，病人的生活照顧則交由醫院聘僱的專任護佐來負責，他們必須接受護理師的督導及交辦工作指示。「這不僅不會加重工作量，反而可以提升護理專業品質，也因為有專業人員的協助，比較不會發生家屬身心疲累導致意外或生病的風險，可減輕醫院的醫療及人力負荷。」周照芳表示，這其實是對醫院、護理師、病人及家屬多方都有利的措施。

台大醫院試辦及恩主公醫院的成功經驗

1985年，台大醫院籌建新大樓，為了擴充人力，便提早招募護理人員進行培訓。考量護理人力充足，當時擔任護理部主任的周照芳，便爭取在5C病房試辦全國第一個全責護理病房，將這些正在接受培訓的護理人力調來支援，病人家屬不必額外支付費用。當時引起各大媒體的關注和報導，民眾的反應也相當熱烈，造成一床難求的情形。試辦一年多後，新大樓落成，因人力調度至新病房，全責護理病房的試辦計畫因而中止。

直到1997年從台大醫院退休，她和先生前台大醫院副院長陳榮基，一起受邀創辦恩主公醫院，即著手大力推動全責護理。「我堅持要有好的待遇，才能要求護佐的品質。」原本計畫第一批招募九十位新進人員進行培訓，共有兩百多人應徵，最後錄取一百多位。他們穿著淺紫色制服，被稱為「紫衣天使」。直至二十多年後的今天，當初第一批受訓的紫衣天使大部分都仍留在崗位上。「他們當中有人跟我說，很感恩當年有這個工作機會，維持一家人的溫飽。」周照芳微笑說。

恩主公醫院在1997年創院，開始全院全責護理，費用完全由醫院負擔，成功推動了六年，造福所有住院病人，深獲好評。目前加入照護司推動的「住院整合照護」，家屬每日負擔一千二百元，是自聘照服員一半費用，減輕家屬不少壓力。

各方促成試辦成功

這一路走來，周照芳並不是踽踽獨行，除了先生陳榮基（蓮花基金會榮譽董事長）與她相互扶持之外，周大觀文教基金會創辦人周進華和董事長郭盈蘭夫婦，當年因為孩子住院一年多需要照顧，夫妻倆心力交瘁，最後孩子雖然離世，卻深刻感受全責護理對家屬的重要性而大力參與推動。

在周大觀文教基金會的協助下，周照芳到全國各地的醫院和機構宣講，也發表許多文章推動全責護理；衛生福利部（衛福部）護理及健康照護司（照護司）也推動試辦計畫，至今獲得九十三家醫院響應，每一家都招聘護佐，並開放二十床左右的全責護理病房，每天收費八百元左右，獲得很多病人的支持與感謝，不少病人排隊等候全責護理病床。

2018年6月1日，周大觀文教基金會及周照芳向行政院公共政策平台提案「推動全責護理大家一起來」，獲得熱烈回響，尤其6月29日在Yahoo奇摩協助下，兩天後（7月1日凌晨）（提案一個月內）獲得超過五千票的附議而成案。（向此公共政策平台提案，需在兩個月內，獲得五千票的附議，才能成案。）照護司在7月12日迅速回應，邀請周大觀文教基金會、僧伽醫護基金會及蓮花基金會推出代表到衛福部開會討論如何繼續推動。

此外，桃李滿天下的周照芳，有許多學生深受其薰陶，也在護理界持續發揮影響力，為推動全責護理努力不懈。

從制度面推動——蔡淑鳳

一位阿公生病了，需長期住院，但兒子夫妻都是上班族，無法請太多天假。他們透過護理站給的仲介電話聯絡後，來了一名照服員。照服員走進病房，不是先詢問被照顧者的情況，而是了解是否有床位可以供自己休息……最後，照服員主動向護理站提出不接受他們的聘僱。

「照服員的工作很血汗，一天二十四小時都在醫院照顧病人，從一家醫院換到另一家醫院，幾天都回不了家，幾乎沒有家庭生活，爭取自己的權益是必要的；但家屬關心生病的家人，也是人之常情。」照護司司長蔡淑鳳表示，目前國內住院有照服員（看護）需求，醫院只提供聯絡電話，對照服員及病人雙方都容易衍生許多問題。

由醫院來統籌照服員的訓練及管理會不會更好？答案是肯定的，但是院方認為窒礙難行之處是經費和人力，「我們必須從制度面來想辦法！」蔡淑鳳說。

從制度推動才能長遠

「為避免引發混淆，目前衛福部將『全責護理』一詞改稱為『住院整合照護』。」蔡淑鳳是周照芳的學生，她解釋，全責護理英文的說法是「Skill-Mixed」，意思是「住院照護人力最適組合」，民眾因疾病住院期間伴隨的必要醫療照護需求，屬於醫院住院提供的必要項目，採病患部分負擔機制，由醫院聘僱照護輔助人力（護佐），納入病房團隊，以照護工作分級分工方式，滿足住院醫療照護需求。

「2002年爆發SARS疫情，突顯了這個存在已久的問題。」她表示，疫情之後衛生署（現衛福部）透過公務預算推動全責照護制度，並由九家醫院試辦；此時，台北市政府也編列預算，在台北市立聯合醫院仁愛、中興、和平、忠孝、陽明五大院區試辦「住院病人全責照顧免費看護制」計畫，護佐一對多，以弱勢族群及缺乏陪伴且無法自理的住院病人優先協助。

衛福部於2017年繼續推動「轉型1.0住院照顧共聘可行模式」，病患家屬負擔每日八百到一千一百元的費用，共同聘僱一位照服員，輔導醫院發展「因地制宜、因院創新」之共聘模式；但受限於無財源支持，現行共九十三家醫院，五千五百八十一床小規模辦理，無法全面推動。

2018年，當周照芳與周大觀文教基金會積極倡議全責護理，並獲得民眾熱烈回響時，照護司也迅速做出回應，並由司長蔡淑鳳主持，與相關人員開會討論如何繼續推動。與會者提出具體要求，希望修法將全責護理制度及「護佐職稱」列入《護理人員法》、醫院評鑑納入全責護理、健保署提供部分給付以增加醫院參與的意願，以及將全責護理納入衛福部重點工作項目，且必須以政策推動，而非計畫推動才能長遠持續。

那次會議之後，2020年起衛福部從1.0再研發「轉型2.0住院智慧共聘可行模式」，蔡淑鳳進一步解釋，將照服員的服務內容分成許多項目，包括基本照顧、進食、盥洗等不同的照顧需求，透過手機Line平台功能，病患家屬可視需要選擇及預訂，達到「共聘」與「選擇」目的；收費方式則因不同的項目而定，並可透過智慧應用平台媒合供需雙方。她形容，這是類似Uber系統的概念，利用數位科技工具讓住院照護的服務更貼近需求，同時也讓照服員可彈性安排工作時間，兼顧工作與家庭。

該計畫共徵求新北市立土城醫院、亞東紀念醫院、恩主公醫院、衛生福利部雙和醫院及台北醫學大學附設醫院等五家醫院試辦，平台亦開放全國醫院民眾使用。

財務及人力試算

住院整合照護立意良善，但受到預算限制無法全面推動，醫院方面也都以經費和人力不足而持保留態度。為了解除院方的疑慮，照護司進行成本預算，以全院急性一般病床一千三百床，每日八百二十六名護佐，民眾每日分擔九百元、健保支付七百五十元來計算，院方每月仍有盈餘六十三萬兩千元。

為什麼歐、美、日等許多國家的醫院都可以實施全責護理，台灣卻這麼困難？這應該是大部分民眾都有的疑問。「這牽涉到使用者付費的概念，這些國家的住院收費都是台灣的好幾倍。」蔡淑鳳表示，健保費十年才小幅度調漲一次，趕不上醫療科技的進步速度與價格，這都是「住院整合照護」納入健保的阻礙。

「先有財務支持，人力才能到位。」蔡淑鳳表示，民眾對於住院整合照護的需求很高，接下來「住院整合照護3.0模式」最重要的政策之一，就是要將住院整合照護納入健保。為了推動健保給付與部分負擔機制，照護司計算出每年約需三百億健保給付需求，好消息是，目前也已通過在2022年納入健保「醫院醫療給付費用總額」，然而爭取到的金額卻只有三億。

「雖然差距很大，但畢竟已經在健保給付項目占了位置，其實是一個好的開始。」蔡淑鳳正面看待現有的進展，相關方案將分三年逐步推行至全國，第一年依健保核定專款金額，徵求不同層級醫院全院實施，接下來的兩年持續擴大辦理，期待2025年完成健保全面推動的目標。此外，原本從2020年起，住院整合照護要納入醫院評鑑，將有助於擴大醫院參與推動，但因新冠疫情暫停計畫，2022年是否辦理必須再視情況而定。

蔡淑鳳也提到人力問題。根據衛福部評估，目前全國具照服員資格者有十三萬人，扣除已從事相關工作及退休或無意願投入者，尚有三萬名潛在人力資源。但不可諱言，現行的照服員以二度就業的中高齡婦女為主，因為沒有升遷管道，年輕人不願投入。目前照服員證照取得有兩種方式，一種是職訓局或民間代訓機構九十小時教育訓練，另一種是勞動部辦理的國家單一級技術士技能檢定，通過後都是「照顧服務員」，此外沒有更高的級別，這個現實情況也必須解決。

「這是我們每一個人的事，不能說現在用不到，就認為事不關己。」蔡淑鳳語重心長的說，「我們若能在不需要的時候多繳一點健保費，幫助有需要的人，當自己或家人有照護需求時，也才能得到支援，這就是社會共好的概念，也是攸關每一個人的切身大事，人人都應該要認真思考。」

推動「住院整合照護」3.0——胡文郁

1985年，台大護理部主任周照芳在5C病房（心臟內科）推行全責護理（Total care），胡文郁剛從台大護理學系畢業，在骨科病房上班不到一個月，就被調到5C病房。「當時感覺真好，每位護理同仁白班只照顧三至四人。」

對剛畢業的胡文郁來說，可以延續學校教導的「以病人為中心」的理念，落實各項舒適護理技能於臨床照護，完全沒有適應上的問題。

回應病人身心靈的照護需求

胡文郁是現任台大醫學院護理系教授、系主任，兼台大護理部主任，回憶當年第一線「全責護理」護理師經驗，沒有家屬在旁，也沒有護佐，病人的生活照護，都由護理師一手包辦。

她記得5C病房有一位臥床的心肌梗塞病人，「病人說他頭痛，請我幫他打開抽屜拿萬金油，我就順手幫他揉一揉、按摩一下……也提醒病人如果想小便，請拉鈴我馬上到，若來不及拉鈴或我尚未到，也可自行拿取尿缸，我順手將椅子移至床旁並將尿缸放在病人伸手可及之處，並圍上屏風，以確保病人的隱私……」

當胡文郁轉換照顧其他區段病人時，聽聞原先照顧的病人出現「頭痛」及「尿床」的退行性行為，至照會精神科，頓感納悶不解。

當她再度接手照顧這位病人時，問候病人近況，病人悄悄告訴她：『我是故意尿床的！因為請其他護理師幫忙擺放尿缸和擦拭萬金油都得不到回應，我乾脆就一直拉鈴、尿床，讓她們來換床單、忙不停……』可見護理師敏感覺察並適時回應病人需求的重要。

推動全責護理的迷思與瓶頸

「台灣的陪病文化來自於國人重視親情倫理及孝道，許多病人住院時都由家屬或照服員（看護）負責照料，有時家屬或照服員不斷聊天或詢問護理師問題，會打斷護理師工作，也讓原本寧靜的病房變得吵雜，不僅影響其他病人，甚至加重護理師的負擔，也為醫院帶來困擾。」胡文郁分享自己及護理同仁的經驗，此現象潛藏不少風險。

過去各醫院推動「全責護理」方式有些差異，加上缺乏適當的配套措施或輔助人力等瓶頸，如：護理師容易直覺反應增加責任與工作量；也有護理師提出照服員平常在家就幫病人進行鼻胃管餵食，為何住進醫院就不能繼續執行？

事實上，由於病人的身體狀況處於急性期才需住院，必須注意病人病情變化。如翻身或按摩時，力道的拿捏要注意病人是否有鈣離子或血小板低下，否則可能造成骨折或瘀青。萬一照服員發生失誤，即使採外包制度，因事故發生在醫院，院方也難置身事外。

目前坊間照護員薪資市場行情混亂，外聘照服員薪資收入，若以「天」計，可能甚至比畢業幾年的護理師還要高，會讓護理師心理不平衡，成為推動整合照護的瓶頸之一；管理者擔心會增加額外的「協調與人力分派」等管理工作負荷是另一個心結。所以，要全面且持續推動全責護理，政府必須先提出適當的「管理與給付制度」之配套措施。

「住院整合照護」模式之研析與推動

2020年COVID-19襲捲全球，如照妖鏡般，立刻將台灣「陪病文化」造成的影響完全現形，衛福部期望台大及榮總二家公立醫院提出「住院共聘照護」計畫，榮總決議不提。胡文郁深知「萬事起頭難，但一定要有人先開始執行，才知道推動的問題或障礙在哪裡，進而找出實證與解決方法。」於是，她著手撰寫計畫書並送出，2020年衛福部即先導入「智慧共聘平台」。

胡文郁指出，國外許多先進國家成功推動「全責護理」制度，重要關鍵之一就是由醫院培訓與管理輔助人力（如：照服員、護佐或看護等）。台灣對其稱謂分歧，由於其應受護理師授權與監督工作品質，建議稱呼為護理佐理員（簡稱護佐），比照服員來得更貼切。

　台灣目前取得照服員資格證照且在線上者約三萬名，均來自「職訓局或民間代訓機構以及勞動部」。她也提出護佐人力可能來源，「如果可以招募到尚未領有護理師執照的護理專科畢業生，從事醫院內聘的護佐工作，也可以當成是個人職涯發展的過度時期。」

當2021年5月台灣COVID-19疫情爆發後，各醫院及長照機構的「陪病家屬與照服員」在醫院與社區間流動，衍生出院內感控與照顧安全等問題，更突顯醫療量能嚴重受影響。衛福部重視此議題，遂以政策將全責護理納為重點推動工作。

胡文郁認為，有必要思考如何將照護工作，朝向「全責照護人力組合」之「分級分工」整合模式進行調整。同年九月，台大醫院接受衛福部委託執行「住院護理整合照護模式與護理輔助暨臨床護理教學人力制度」研析推動計畫，研擬「住院整合照護3.0模式」，將住院整合照護納入健保，推動「健保給付與部分負擔」機制，以及發展與定位進階護理專業角色。

她的培訓計畫構想，是依護理師提供重症、照顧難度的能力，予以分級分工，區分為多元角色，將民眾住院期間伴隨疾病醫療的所有照護需求，全交由醫院端協調謀合，安排護理師與進階臨床實務護理師，以及已納入病房團隊照護的護理佐理員，共同落實「住院照護人力最適組合（Skill-Mixed）」，有效運用醫院照護人力，讓護理師更有機會執行護理專業工作，滿足病人住院醫療照護求，又能減輕病人、家屬的負擔，預計2022年7月依據實證資料提出「住院整合照護3.0模式」，供衛福部未來推動重要政策之參考。

指標性的護理教育與認證

「台大醫院擬率先發展護理人員專業等級分工與整合，在國內具有相當指標性的意義。」胡文郁認為，雖然每家醫院需求可能有所不同，仍需透過國家級的在職教育訓練，最貼近實際需求的做法，是提供國家制定整體護理健康政策發展時，有一個正式在職教育認證課程。

胡文郁表示，護佐的責任是分擔護理工作範疇內的基本生活照護，比如翻身、餵藥、進食及清潔等，這些工作需接受專門訓練，且須由護理師監督；護佐也必須具備相當敏銳的觀察力，萬一病人有任何狀況可馬上發現並通知護理師；這些接受培訓及認證的照服員／護佐人才，將來也有機會且更有能力從事更專業的居家或社區照顧服務。

胡文郁非常贊同由醫院或國家授予具公信力機構，統籌培訓、媒合服務及管理合格照服員／護佐，並定期稽核其表現；也期望由政府制定護佐工作描述／服務內容，透過數位智慧平台來加速媒合供需雙方，由平台提供差異化之共聘模式與流程，進而發展「因地制宜／因院創新」的住院照顧模式。

台灣從全責護理到住院整合照護，從周照芳的催生到公務部門及臨床和學術界的推動，三十多年來持續耕耘，並隨著時代變化而調整計畫及措施。

面對未來少子化及高齡化的台灣社會，應善用照顧人力，減輕家屬照顧與經濟負擔，讓住院照護的服務品質提升，最終目標仍回歸「以人為本」，更貼近民眾需求的照護服務，雖然「病人、家屬、醫療機構及國家政府」的四贏局面是不容易達成的理想，但已經可以看見漸露希望的曙光。

最後，如果將英文的Total nursing care，譯成「全責護理」，覺得責任太重，改稱「住院整合照護」，又覺得咬文嚼字，是否可用「完全護理」？

（轉載蓮花基金會的生命季刊167期）