台大醫學院教授 蔡甫昌
2020年Covid-19爆發初期，不少國家之醫學會或專業機構便發布急重症醫療資源分配指引，供第一線醫護人員參考因應[1]。筆者先前已介紹美國、義大利及德國所制定之指引[2,3,4]，而美國馬里蘭州（Maryland）更在2012年時即通過「審議民主（deliberative democracy）」方式來制定分配指引，其應對Covid-19疫情之經驗亦值得參考借鏡。
馬里蘭州公民審議經驗
美國在21世紀初歷經若干重大緊急事件，例如2001年911恐怖襲擊、2005年卡翠納風災（Hurricane Katrina）及2009年H1N1流感大流行，此類事件皆導致「公共衛生緊急醫療狀況 （public health emergency）」、短期內大量傷病增加必然導致醫療院所無法承擔過多病患，而必須進行急重症醫療資源分配。醫療資源分配涉及多項倫理價值之排序[5,6]，此刻廣納民眾意見是重要的，因為：一、民眾將承擔分配決策的後果；二、民眾所反應的價值對分配原則之選擇有重要意義；三、分配指引的落實有賴民眾之信任及合作，經由公眾諮詢制定指引能滿足透明度（transparency）及包容性（inclusive）之要求；四、衛生部門參考民眾觀點有助於制定有效的分配政策及溝通策略[7]。為達到上述目的，馬里蘭州的the Johns Hopkins Medicine Office of Emergency Management及the Johns Hopkins Berman Institute for Bioethics協同當時為賓州匹茲堡大學醫學中心轄下的the Center for Health Security發起以審議民主制定分配指引的倡議[7]。
上述倡議於2012-2014年共辦理了8場民眾及7場針對醫療及災難應變專業者的審議論壇，共計324名參與者、針對如果發生像1918年流感大流行情境下，討論下列倫理原何者應該被使用：能從當前疾病存活者（survive current illness，71.1%）、活得長久（live longer，56.3%）、對他人的價值（value to other，48.1%）、較年輕者（fewer life stage，29.5%）、先到先得（first come, first serve，21.1%）及抽籤（lottery，4.2%），爾後專家學者針對民眾共識研擬分配指引[8]。於分配標準上，此指引除了考慮病患的「短期預後」（成人以SOFA，Sequential Organ Failure Assessment評比，兒童以PELOD-2，Paediatric Logistic Organ Dysfunction 2評比）及「長期預後」（病患具備某些嚴重共病），「懷有健康胎兒（healthy fetus）的孕婦」則另享評分優待，作為孕育未來健康生命之回饋，是此指引的特色[9]。若考量上述事項後，仍需進行分配，則將以「年齡層」對預後相同病患進行排序，其中0-49歲者的順位最高，85歲或以上者最低。上述條件用罄而資源仍不敷運用時，則使用「先到先得」或「抽籤」的方式進行分配。另外，此指引也建議各院所設立「分配團隊（triage team）」進行分配決策、「分配審查委員會（triage review committee）」處理分配結果有爭議時的上訴事宜、建議設置州層級的「中央分配委員會（central triage committee）」作為各院所分配委員會的溝通管道、審查各院所分配狀況，及研議分配標準是否需修改[9]。
馬里蘭州對Covid-19疫情之因應
馬里蘭州在防疫相關的法律也早有探討，馬里蘭法典（Maryland Code）早在2004年即明文規定只要州長宣布緊急狀態後，依據善意（good faith）而作為的醫護人員及機構、得免除民事及刑事告訴，馬里蘭州總檢察長也確認此法條適用於醫療人員及機構貫徹由州政府發佈之呼吸器分配指引[10]。然而，上述學界之成果遲遲未被州政府接納，即使在2020年Covid-19大流行時亦然，使得醫界面臨重大的不確定性：醫療院所好奇是否應該設置各自的分配指引？但執行沒經過州政府認可的指引能否獲得法律之免責[11]？
有感於義大利等國家疫情嚴峻至醫療資源分配的局面，馬里蘭州內的五個醫院體系（Johns Hopkins Medicine、Lifebridge Health、MedStar Health、University of Maryland Medical System及Luminis Health）首先於2020年3月即商討如何將先前學界的成果轉換為院內資源分配的操作性計畫（operational plan），有文獻將此計畫稱為「5H計畫」，上述醫療體系管理的醫療院所約佔州內總數的一半[12,13]。5H計畫最近一次修訂日為2021年11月16日[14]，與初版不同的是，前者僅專注於呼吸器、ICU病床及洗腎三項醫療資源的分配；後者則額外考慮血液（Blood components）、葉克膜、新興藥物（含瑞德西韋、癒後血漿及奎寧）的分配。
以下就呼吸器分配進行簡介：
步驟一 評比ICU存活率：此部分運用臨床評估工具評分，將預後分為四級給予1至4分，其中分數越低代表ICU存活率越好。不同年齡層的人將使用不同的評分工具：成人使用SOFA；兒童（含妊娠期37週以上的嬰兒，一個月大至18歲者）使用PELOD-2；剛出生至2天大新生兒使用SNAPPE-II（Score for Neonatal Acute Physiology with Perinatal Extension-II）；其他新生兒（妊娠期37週以上、2天至30天大嬰兒，或大於2天大的早產兒）使用nSOFA（neonatal sequential organ failure assessment）。
步驟二 運用臨床判斷檢視病患30天內死亡率：若病患預計於30天死亡，則給予3分；不符合者則在此部分沒獲得分數。
步驟三 綜合判斷ICU存活率及30天內死亡率：將上述兩步驟的分數相加，得分越低者順位越高。其中，若病患符合下述條件：懷有正常心跳胚胎的孕婦及無法偵測心跳胚胎的早期懷孕婦女，可在總分減一分
。
步驟四 排比順序：呼吸器將被給予總分最低者，但若有2名或以上病患配得相同分數且呼吸器不足，則運用步驟五。
步驟五 運用平等原則：分配官在分數相同者中抽籤決定救治順序。
針對ICU病床分配部分，此指引則建議以每位病患「所需之治療類型」、「入住ICU後之監測長度」、「30天內生存率」、「懷孕狀態」、「已入住ICU的時間（此項目僅供已入住ICU者使用）」及「入住ICU後SOFA表現變化 （此項目僅供已入住ICU者使用）」進行配分，得分越高者則救治順位越高。假設在配分後ICU床位仍不敷運用，則建議優先考慮「病患目前在院內的地點」（patient location），順位依序為：病房的病患（floor patients）；急診部（emergency department）；手術室恢復室或麻醉後照護單位（operation room holds/post-anesthesia care unit）。若仍需進行分配，則以病患等待ICU病床時間長短為依據。另外，此指引為使分流團隊與病患及家屬在溝通分配決定時更為順暢、減少爭議，特於附錄C處提供不少實用之溝通技巧，供醫療團隊參考。
當5H計畫撰寫初稿之際，「馬里蘭州醫學倫理委員會網絡 （The Maryland Healthcare Ethics Committee Network，MHECN，自1993年即成立）」亦決定成立工作小組（working group）處理醫療資源分配之倫理諮詢案件，並探討將經驗轉換為指引的可能性。MHECN隨後參與5H計畫的指引擬定工作，並邀請「馬里蘭州醫院協會 （Maryland Hospital Association） 」及若干高齡（aging）及失能者（disability）倡議團體提供回饋意見。然而，五醫療體系擔心若以私人醫療機構名義發佈指引會不具代表性，皆不願意公開上述指引初稿，導致在收集回饋意見時無法廣納民眾見解，且造成基層人員產生是否應啟用、分享此計畫的疑惑。為處理此難題，五醫療體系及MHECN一致認為若由州政府將指引公布於官方網站上，並統一蒐集回饋意見，將有助於消弭上述混亂，於是正式提請州政府協助、同時建議成立州層級的中央審查委員會以監督各院分配情形，但皆未被州政府採納[13]。
Gwon等人猜測州政府不願採納的原因可能與政治壓力有關，相關事例包括美國Medicare醫療保健改革上曾發生反對者指控政府設立「死亡委員會 （death panel） 」，限制生命末期患者使用醫療資源的舉措，導致民眾對「分配」議題相當敏感，促使政府必須盡力避免發生分配局面或正式提出分配措施[11]。Elson等則指出，缺乏政治意志力（political will）造成州內沒有一致的分配指引，使得民眾及醫療人員十分困擾，更使得各機構在沒有政府居中協調下產生溝通及管理上的困難[13]。雖MHECN隨後積極為州內院所提供倫理支持、主動與Justice in Aging and Disability Rights Maryland團體修訂5H計畫之分配標準，讓州內院所制定分配指引上有所參考、辦理線上工作坊傳達5H計畫等實務工作，但醫療人員仍對州政府是否能提供法律保護一事充滿疑惑。
結論
美國馬里蘭州是通過大型公民審議機制加上各專業團體共同討論，來制定急重症醫療分配指引的先驅案例，十分值得參考。然而該地經驗也反映了即使有充分的法律授權與公民參與，而且當民眾、專業團體、學界、醫院、醫療人員皆期待一套公開、透明、嚴謹、一致的分流應對政策時，政治領導力（political leadership）卻成為最後最關鍵之影響力而功敗垂成。我國亦曾有數次運用公民審議於醫療健康相關議題之經驗[15]，但結果也是大部份無法反應至政策實務或立法上，不禁令人懷疑這種在歐美有重要政治意義之「公眾諮詢過程」或「公民審議制度」在面對爭議性問題或政策上的倫理兩難時，究竟其角色與功能何在？然而，傳染病大流行下的資源分配（防護裝備、疫苗、急重症醫療資源）關乎著所有民眾之生命健康及社會經濟，應及早對國民宣導知識、邀請民眾參與討論公共衛生緊急狀態下之災害、風險及倫理，以共同研議合乎民眾價值信念與倫理之政策及法規，而在重要時刻政府能負起責任、發揮決斷力與政治魄力，更是不可或缺的關鍵步驟。
參考文獻
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