臺大醫學院骨科教授 楊榮森
眾所周知,維生素D對肌肉骨骼健康很重要,維生素D明顯缺乏時,會增加嚴重病症的風險,如佝僂病、骨軟化症或心肌病等,這些病人通常需要及時的補充治療,世界各地的維生素D檢測值具有很大差異,其影響因素很多,包括緯度、季節、陽光照射、深膚色、衣物遮蓋、季節、補充劑的使用及飲食攝取量的多寡等,最近一項全球人群的維生素D值調查發現,拉丁美洲、大洋洲和北美的血清 25-OH-D 低於 25 nmol/L的發生率範圍為 5-18%;但歐洲、亞洲和非洲則為24%-49%;芬蘭和英國的數據顯示,膚色較深的種族,維生素D缺乏症的發生率更高。
雖然對維生素D缺乏的定義並未一致,但臨床上仍以檢測25-OH-D(維生素D代謝產物)來評估血中濃度,反應著體內的維生素D含量,認為在血清25-OH-D濃度低於25 nmol/L時,會增加肌肉骨骼疾病的風險,如佝僂病和骨軟化症,維持適當維生素D的血中濃度,可降低健康不良後果的風險,而衛生機構建議飲食和安全的陽光照射、強化食物維生素D含量和服用維生素D補充劑等措施,來提高維生素D含量。
但學者對全球人群檢測維生素D濃度和使用維生素D補充劑的必要性,仍有不同的意見和考量,仍是臨床醫生和公共衛生專家面臨的挑戰。
從全球人群層面思考時,是否值得進行全面普篩維生素D呢?以當前的國家和學會臨床指南的觀點而言,通常會建議改善飲食攝取量,達到適當維生素D狀態,如果未能達到功效時,建議補充適量的維生素D補充劑。
這些臨床指南清楚指出適用的特定人群和治療目標,因此似乎沒有充分道理,對普羅大眾全面進行25-OH-D篩檢,因為這種維生素D檢測方式,會大幅增加醫療保健系統的經費負擔,且近年中報告指出,澳大利亞2020年有近 350 萬次不必要的維生素D測試,成本超過 8700 萬澳元(~5600萬美元),加拿大曼尼托巴省2006-2013年期間的檢測量似乎增倍,不必要檢測增加30%以上。
2024年8月的Osteoporos Int期刊中,英國、美國、歐洲學者和國際骨質疏鬆基金會的維生素D工作小組(International Osteoporosis Foundation Vitamin D Working Group)共同發表一篇立場文件:優化全球人群的維生素D狀況(Optimisation of vitamin D status in global populations),針對爭議提出論據,本文作者考慮維生素D的各個面向和正反面理論,進行辨證。
這份立場文件(position paper)補充歐洲骨質疏鬆症、骨關節炎和肌肉骨骼疾病臨床和經濟方面協會(European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases)最近發表的聲明,從人群的角度,探討有關維生素D評估和治療的關鍵考慮,並總結全球人群維生素 D 缺乏的負擔和可能的改善之道。
文件結論指出,人群中的25-OH-D低值相對常見,但很少出現明顯的肌肉骨骼疾病,新近研究顯示,全球人群的25-OH-D平均濃度存在很大異質性,其相關因素包括飲食、衣物、緯度和有效的陽光照射,因此建議採用標準化方法檢查 25-OH-D濃度,才能得到優質維生素 D 流行病學資料,提供臨床指南的參考,因此未出現臨床症狀時,似乎沒有合適的理由和立場,針對全球人群進行普篩。
此外,要提高人群中維生素D濃度,應借重食物強化和/或補充劑,推廣管理計劃或鼓勵自我管理。但是需注意的是,對於高風險發生嚴重缺乏的族群,如赤道高緯度和低緯度地區居民、深膚色種族等,需採用積極方法。任何干預措施都應考慮人群特徵,如飲食習慣的鈣攝取量。在個別病人層面,如果出現維生素 D 缺乏的症狀,則需要檢測維生素D濃度,並更積極加以補充。
總結本立場文件的關鍵點包括
- 世界各地人群的25-OH-D濃度差異很大,起因於緯度、季節、陽光照射、深膚色、衣物遮蓋、以及飲食攝取量多寡。
- 全球的鈣攝取量差異很大,此會影響在維生素D缺乏時所引起的不良後果。
- 不同人群和不同年份25-OH-D濃度量的變化,會受到檢測分析差異的影響。
- 記錄維生素D的生化分析物出版物中,應報告25-OH-D 的標準化測量(據維生素 D 標準化計劃)。
- 健康社區居民使用補充劑時,建議每天口服約 800-1000 IU 膽鈣化醇。
- 醫療專業人員在建議補充時,應採用有許可證的產品,以確保處方劑量和實際劑量之間的一致性。
- 證據顯示,高劑量靜脈注射會增加跌倒和骨折的風險,通常不建議採用此方式來補充維生素 D。
- 最好改善飲食和生活方式,來維持適當維生素D狀態。
- 在人群層面上,食物強化可作為優化維生素 D 狀態的替代途徑。
- 目前的臨床證據,不足以支持在普通人群中篩查維生素 D 缺乏症,或常規補充維生素D,來防治維生素D缺乏症以外的其他情況。
- 篩查和/或常規使用維生素D補充劑,可能適用於高風險族群,例如住在養護之家的老年人和北方緯度地區的深膚色居民。