蔡甫昌、周昱辰
日本在面對COVID-19大流行被視為防疫模範國家之一，其中很大的關鍵是清楚本土的人口結構，以及醫療資源分配欲實現的目標。本文介紹日本之初期疫苗分配政策、面對稀少醫療資源分配的分流決策、及既有日本健康照護系統的反思。
COVID-19疫苗分配政策
疫苗在大流行初期被視為稀少資源，日本COVID-19 疫苗接種順位政策是由厚生勞動省厚生科學審議會討論訂定的，其決定順位的主要目標是降低嚴重疾病的風險與維持醫療保健服務[1]。因此，提供醫療服務的醫療人員具有接種疫苗的最高優先權，其次則是65歲以上老年人，如此考量主因是日本為人口超高齡化國家，而年齡在這次疫情屬於危險因子(risk factor)，與發生各種合併症與嚴重疾病有關[1]。
日本在2021年2月17日針對醫療人員接種疫苗，並於2021年4月12日優先針對3,600萬名老年人接種疫苗，截至當年底接種兩劑疫苗的老年人達91.1%[1]。優先提高老年人疫苗接種覆蓋率的政策，不僅降低重症率也緩解後期年輕傳播者帶來的感染風險。截至2021年11月，日本總人口的76.9%皆完成兩劑疫苗接種，並持續提供接種機會。此外從2022年3月起（或2022年2月下旬，取決於地方政府的準備狀況），政府也為5-11歲的兒童提供疫苗接種[2]。
日本疫情大流行下之分流決策
日本面對突發的疫情大流行，第一線醫療人員在實務上「分流決策(triage decision-making)」不見得會準確地依據既有指引執行。COVID-19大流行期間之「分流（triage）」是指如何分配稀少資源，決定哪些病人可以住進ICU或分配到呼吸器[3]。截至2020年6月30日，日本有974例死亡案例且多為70歲以上病人。僅看數字會覺得日本遭遇的醫療負擔不大，但實際上當時僅18%醫療機構有收治COVID-19病人[3]。
大體而言，日本的醫療分流決策是由每位主治醫師獨立決定，偶而也會向護理長(leader nurses)或負責病人的護理師諮詢，在收治病人時，可取得的資訊包含其基本疾病(underlying disease)、年齡、感染前日常生活活動(activities of daily living，ADL) 和COVID-19症狀的嚴重程度，並優先考慮讓更可能康復的病人分配到呼吸器[3]。不過，實際上面對極度艱難的時期(extremely tough period)，有時會採取先到先得(first-come, first-served basis)，儘管可能面臨醫療資源分配的壓力。面對緊急收治COVID-19病人的通知時，值班醫師大多會在沒有諮詢其他人的情況下收治病人。僅有在需要特殊處理的嚴重/危急(severely/critically)的COVID-19病人時，會諮詢主任(chief)和管理級護理師(managerial level nurses)；另外在COVID-19病人入住ICU後，若符合「無親屬、無意識、ADL依賴、即使使用呼吸器康復機率低」等標準，將由醫師、護理師、社工師、藥劑師和物理治療師舉行多學科會議(multidisciplinary conferences)以取得是否使用呼吸器的共識，而醫師也不再是唯一負責決策的人[3]。
在日本分流的公開討論和資訊其實並不充分，缺乏討論的原因是視公開討論死亡(生命的取捨)為一種禁忌，以及倫理委員會缺乏對日常臨床問題進行討論(lack of daily clinical issue discussions)。由於缺乏疫情期間國家層級分流指引和共識，也限制了公眾對實際分流過程和一線人員所做決定的瞭解。不過也值得留意，近期一項關於「日本民眾與醫療人員是否認同分配呼吸器的國際原則」的問卷調查顯示，95.8%同意拯救最多生命原則，64.4%支持撤除呼吸器重新分配給適合病人[3,4]。
對日本健康照護體系的反思
日本健康照護體系相較於西方國家，較缺乏ICU、並且流動性(mobility)和區域協調性(reginal coordination)較差，這也是頻繁發生醫療危機和發布緊急狀態的主因[5]。日本人均床位在2021年是美國和英國的4到5倍左右，每千人擁有12.62張病床(美國和英國分別是2.77張與2.42張床)[6]。然而ICU床位僅佔醫院總床位數的2%，相當於每10萬人僅5.2張ICU床位。相比之下，美國的ICU床位占比達7%，因此，面對全國重症病例過多時，部分地區醫療服務受到嚴重限制，導致死亡風險增加與迫使公眾限制活動。其次，一般病床的ICU床位轉換、不同地區醫院之間的合作、醫師調配支援等也有問題。例如2021年5月上旬大阪面對嚴峻疫情時，ICU床位不足無法提供足夠的呼吸器輔助治療。此外相較於其他國家可指派不同專科醫師經培訓後治療ICU病人，日本醫院在這方面並沒有類似的作法。另外也須留意日本的私立醫院比例為81.6%、私立醫院床位數為71.3%，在緊急情況下需要有機制能由中央整合私立醫院資源的制度，以靈活轉換病床、診所與醫院之間、醫院之間合作以及醫師和其他人員的靈活配置[5]。
此外對於是否提供呼吸器給老年病人使用，相較於非老年病人、醫師會更加謹慎做此決定。其社會背景是，日本過去時有醫師因為撤除病人呼吸器而被指控犯謀殺罪的判例；也有醫師認為應該為每位病人分配呼吸器，這樣家屬才會相信醫院有盡力救治病人。因此，建立緊急情況下撤除呼吸器的國家醫療指引與法律、並促進公開討論是必要的。最好是能建立一套系統，以確保醫療人員在緊急情況時也能保持溝通、進行討論、共享重要決策以避免混亂。大多數歐美國家針對COVID-19病人住進ICU的指引會採用年齡限制，因為較高的年齡一般復原機會較低。然而對於超高齡化的日本社會而言，這樣的指引和政策太具挑戰性。因此，在開發永續醫療照護系統以應對未來的大流行時，迫切需要提高公眾對大流行期間醫療分流策略和撤除呼吸器相關的認知與討論[3]。
結語
台灣和日本都被視為COVID-19大流行期間的防疫模範生。不過，台灣也必須注意本島的人口老化問題趨近於日本；根據國發會的研究，台灣在2060年將可能成為亞洲地區人口老化程度最高的國家[7]。面對這次的疫情，日本的疫苗接種順位第一優先是醫療人員、第二優先則是65歲以上的老年人，而台灣的接種順位則是將65歲以上排在第8順位、75歲以上排在第6順位[8]。相較於日本是以降低嚴重疾病的風險與維持醫療保健服務作為終極目標，台灣的考量還包含如何在疫情期間維持社會整體性的經濟運作。另外，由於日本屬於人口超高齡化社會，相較於許多已開發國家的分配指引會將年齡納入篩選的考量，日本在進行年齡篩選以分配ICU床位與呼吸器時，第一線醫療人員會面對更大的壓力。此外，日本第一線醫療人員在進行醫療資源分配的決策時，即便有指引可以參考，仍可能面臨是否盡力救治與擔心刑事責任的兩難問題，這些倫理困境都值得我國疫情後之防疫政策與醫療倫理及法律面向之檢討。
參考文獻
1.Nomoto H, Hayakawa K, Ohmagari N. Impact of prioritized vaccinations for the elderly on the COVID-19 pandemic in Japan. Global Health & Medicine 2022;4(2):129-32.
2.Tashiro A: COVID-19 Vaccination Trends and Public Views and Responses in Japan. In Rais Akhtar eds. Coronavirus (COVID-19) Outbreaks, Vaccination, Politics and Society: The Continuing Challenge. Switzerland, Springer 2022:67-81.
3.Ishizaki S, Jindai K, Saito H, Oshitani H, et al. Patient Admission and Mechanical Ventilator Allocation Decision-Making Processes by Frontline Medical Professionals in a Japanese ICU During the COVID-19 Pandemic: A Qualitative Study. Qualitative Health Research, 2023;33(14):1291-304.
4.Norisue Y, Deshpande GA, Kamada M, et al. Allocation of mechanical ventilators during a pandemic: a mixed-methods study of perceptions among Japanese health care workers and the general public. Chest 2021;159(6):2494-502.
5.Kusunoki H. COVID-19 and the COVID-19 Vaccine in Japan—A Review from a General Physician’s Perspective. Pharmacoepidemiology 2023;2(3):188-208.
6.OECD: Hospital beds. OECD.2024. https://www.oecd.org/en/data/indicators/hospital-beds.html?oecdcontrol-38c744bfa4-var1=USA%7CGBR%7CJPN&oecdcontrol-cfebc5be55-var6=TOT&oecdcontrol-00b22b2429-var3=2021 Accessed September 12, 2024.
7.經建會人力規劃處(國家發展委員會)：全球人口老化之現況與趨勢。台灣經濟論衡，2013:27-34.
8.臺大醫院心衰竭整合跨領域照護醫療網：COVID-19公費疫苗接種對象疾管署CDC公告: 心衰竭、糖尿病等慢性疾病為第9類公費接種對象。臺大醫院，2021。https://hf.ntuh.gov.tw/media/132 Accessed September 12, 2024.