周昱辰、台大醫學院教授 蔡甫昌
法國的衛生系統具備全民健康保險制度，以及中央主導的公共行政權限，相較於其他歐洲國家也具有較多醫療人力與病床資源。然而2020年11月中旬時，法國卻是新冠肺炎流行率最高的國家之一。在疫情突然來襲，政府與醫療機構毫無預備的情況下，不僅面臨口罩等個人防護裝備(PPE)及病毒篩檢資源的不足，且由於系統複雜與協調困難，導致造成大量醫院人員為訴求更多的醫療資源而罷工數個月[1]。在面對突然其來的疫情，中央主導之專家決策模式，難免會發生無法在第一時間訂出充分考量所有細節的各種決策（包括醫療資源分配），而造成第一線醫師承擔道德兩難決策的壓力。但是，這樣的決策模式，仍具有面對問題時可迅速進行滾動式調整並下達明確指令的優點。本文嘗試了解法國在疫情期間所遇到的決策問題及中央主導之專家決策模式，進而釐清法國疫苗分配政策制定之過程與結果。
一、疫情突顯的內部問題
法國擁有法定健康保險(SHI)體系，是由國家主導系統治理並給予地區有限的決策授權，而國家公共衛生機構 (Santé Publique)則是負責制定國家衛生策略，並指導地區衛生機構實施其選擇的措施[2]。然而法國在面對COVID-19大流行時，遇到不少內部問題是過去就存在，在遇到真正的危機時突顯出來[3]：
- 中央主導輕忽地方實際狀況：法國的新冠肺炎政策是由國家政府層面直接領導，並由流行病學和醫學專家組成的科學委員會來支持。然而科學委員會提出的政策，未能考慮到對不同地區的其他健康問題、社會生活和經濟負擔將導致不同的後果。由上而下的衛生治理，可能忽視了不同地區間對衛生保健、醫療人力和護理配置的實際狀況和需求。
- 低估國家儲備的重要性：由於2009年H1N1大流行時政府被指責過度反應，囤積太多口罩和疫苗，於是政府開始不斷的減少國家口罩儲備。法國衛生部認為，儲備防護材料(如口罩)的責任已經轉移給個別衛生保健機構，故在2019年和2020年銷毀共計6億片口罩。這導致在面對新冠肺炎疫情時，多數醫院的醫療人員缺乏基本防護裝備來保護自己。
- 公私部門之間分工與授權不足：大流行期間中央在2020年3月啟動緊急白色計畫(White Plan)，要求多數醫院護理「取消或重新安排醫療資源」，以騰出空間來面對驟增之新冠肺炎病人。然而卻發生公立醫院人滿為患而私人診所卻病人稀少之情況；而因為當時未考慮到非新冠肺炎病人之需求，而未維持足夠照顧非新冠肺炎病人之量能。直到4月增加8,000張床位後，公私部門才獲得臨時授權，將病人進行區域性集中分配制(regional centralized allocation)。
藉由認識法國在疫情期間所面對的處境，可發現中央集權的衛生治理政策，雖然具備迅速應變與提供明確作業指引的優點。但是過度由國家層級來主導，可能會忽略地區性的實際狀況、而缺乏變通的彈性，或過度樂觀看待個別衛生機構的資源儲備能力，及因授權不足而導致不同部門間合作困難…等問題。
二、中央主導之專家決策模式
如同法國面對新冠疫情政策是由中央所主導的，定義道德和社會可接受的內容是醫學專家的任務，而政策制定者也會遵循專家們的意見。這導致在針對病人進行檢傷分類(triage)以評估治療優先順序的「倫理問題」，被轉換為看似「客觀的純粹醫療程序」，其代價則是缺乏透明度。法國的醫療資源分配策略是基於非公開的指引(nonpublic guidelines)，例如，雖然醫療資源分配不應有年齡歧視，但是當ICU床位不堪負荷時其實是有根據年齡限制來進行分配。甚至會避免提供療養院(EPHAD)中與新冠病毒相關死亡的任何統計數據，儘管這些死亡人數佔所有死亡人數的三分之一以上。法國的重症資源分配政策存在一種隱含的共識，即問題最好留在醫界內部討論，把相關標準的定義留給醫學專家，醫學專家則可以就倫理問題向政府提供建議。倫理監督(ethical oversight)在法國尤其是臨床環境中，仍然掌握在醫療機構手中，因此需要更多專家的自我監管(self-regulation of experts)而非外部控制(external control)[3]。
三、法國的疫苗分配政策
法國國家衛生管理局(Haute Autorité de Santé，簡稱HAS)在2020年底確認了COVID-19的疫苗價值與分配政策。HAS是透過與巴斯德研究院(Institut Pasteur)、法國公共衛生高等研究學院（Ecole des hautes études en santé publique，簡稱EHESP）、法國公共衛生部和法國國家健康與醫學研究院(INSERM)合作開發的目標族群中病毒傳播的數學模型，來決定疫苗接種的第 1、2 和 3 階段中優先考慮最脆弱的族群和最容易受到Covid-19風險的族群，而該模型也會定期被檢視並在必要時進行調整[4]。HAS提供的疫苗接種策略分為五個階段[5]：
- 考慮到初期疫苗劑量有限，居住在養老院的老年人(目標人數75萬人)與該機構65歲以上專業人士(由HAS指定9-10萬人)應作為優先對象。
- 關注所有老年人，首先是75歲以上，然後是65-74歲有合併症者，接著是其他65-74歲的人，以及「衛生、醫療社會和醫療領域的部分專業人員」；運輸部門，優先考慮年齡超過50歲或存在嚴重風險因素的專業人員。
- 關注「所有50歲以上或50歲以下但因合併症而面臨嚴重疾病風險的人」以及「衛生和醫療社會領域的所有專業人員」和「來自重要部門的專業人員」以維持國家運作」（例如軍警消或教育人員）。
- 擴大到「工作環境易導致感染的專業人員（經常與公眾接觸、封閉的環境等）」和「感染後預後較差的脆弱或不穩定的人」。院住院醫師、無家可歸者、囚犯等）」。
- 如果疫苗劑量分配足以為每個優先人群接種疫苗，則可以開始為 18 歲以上且無合併症的人群接種疫苗。
隨著疫苗供給量的穩定且民眾有機會接種第二劑，優先接種疫苗的族群擴展到55歲以上、衛生或醫療社會機構中的健康專業人員和工作人員、為身障或老年人提供服務的家庭幫手、18-54歲患有合併症的族群、疫苗接種策略指導委員會所提及的嚴重形式高風險族群、在醫療接待之家及專門接待中心接受照顧的弱勢殘障人士、懷孕兩個月的孕婦，以及免疫功能低下者的親屬(即照顧者、配偶和共同居住的人)[6]。基本上，法國的疫苗分配政策雖然是透過一套能夠滾動式調整的模型來決定疫苗接種的順位，然而仍是由HAS所主導，例如在初期疫苗劑量有限時，雖然是以老年人優先，然而針對可以優先接種疫苗的專業人士時仍是由HAS指定。
結語
台灣與法國的情況類似，同樣具有全民健康保險制度，以及疫情期間是由國家衛生指揮中心(NHCC)來主導防疫政策，某種程度也是屬於中央指導的專家決策模式。例如，建立國家口罩隊、強制配戴口罩的時機、疫苗接種的優先順位等。這些決策不僅需要由專家評估也必須有中央政府的支持。法國遇到的問題是值得我們借鏡，亦即在大流行預防層次而言，應該給予地方政府或個別醫院多大程度的授權彈性，像是地方政府或公私立醫院的醫療資源儲備量和來源，以及能夠互相支援到什麼程度等。另一方面，如同法國的疫苗接種順位雖然有提出是由一套數學模型來決定的，但是實際上也是有HAS指定優先對象的情況。台灣在疫苗接種順位的政策建立過程，若能公開其背後的倫理理由、醫學專業判斷的考量因素或其他經濟因素，應該可以提升政策的透明度與社會信賴。
參考文獻
- Or Z, Gandré C, Zaleski ID, & Steffen M: France's response to the Covid-19 pandemic: between a rock and a hard place. Health Economics, Policy and Law 2022;17(1):14-26.
- Antonini M, Eid MA, Falkenbach M, et al: An analysis of the COVID-19 vaccination campaigns in France, Israel, Italy and Spain and their impact on health and economic outcomes. Health Policy Technol 2022;11(2):100594.
- Orfali K: What triage issues reveal: Ethics in the COVID-19 pandemic in Italy and France. Journal of Bioethical Inquiry 2020;17:675-9.
- HAS: Vaccination contre la Covid-19 : la HAS définit la stratégie d’utilisation du vaccin Comirnaty. Haute Autorité de Santé,2020. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3227179/fr/vaccination-contre-la-covid-19-la-has-definit-la-strategie-d-utilisation-du-vaccin-comirnaty
- Audrey LE GUELLEC: Covid-19 : quelles seront les 5 phases de la stratégie de vaccination française ? TFIINFO,2020. https://www.tf1info.fr/sante/vaccin-contre-le-covid-19-les-residents-des-ehpad-devraient-etre-les-premiers-vaccines-en-france-2171521.html Accessed July 9, 2024
- Ministère de la Santé et de la Prévention(法國衛生部): Vaccination contre la Covid en France : au 30 avril 2021, près de 22 032 000 injections ont été réalisées. sante.gouv.fr,2021. https://sante.gouv.fr/archives/archives-presse/archives-communiques-de-presse/article/vaccination-contre-la-covid-en-france-au-30-avril-2021-pres-de-22-032-000 Accessed July 9, 2024