台大醫學院教授 蔡甫昌
當某疫苗通過臨床試驗獲得上市許可、或為防範嚴重疫病獲得緊急使用授權(EUA)後，主管機關接著面臨是否將此款疫苗納入到全國預防接種計畫、如何使其發揮最大的公共衛生效益、是否要調整現行的接種時程…等複雜的決策[1]。實務上，在有「國家免疫技術諮詢小組（National Immunization Technical Advisory Groups，NITAG）」機制下，各國主管機關可依其提出之建議作為決策參考。疫苗接種決策可能對社會造成深遠之影響，例如後續洽購各種疫苗之資金分配、施打對象之優先順序、疫情是否有效控制、社會經濟是否恢復繁榮…等，考驗著各國NITAG做出「基於證據的建議（evidence-based recommendations）」之功力。考量英、美、加三國的NITAG發展歷史悠久，也有不同的特色值得我國借鑑，以下簡介之。
英國
根據英國Joint Committee on Vaccination and Immunisation(JCVI)之執行準則（Code of Practice），疫苗政策建議之決策依據包括以下11項[2]：(1)相關已發表的文獻；(2)未被發表的數據（如疫苗廠商提供疫苗安全性、免疫原性、效力等的數據）；(3)其他國際/外部組織的建議；(4)專家的回應(correspondence)；(5)委託第三方進行的臨床研究；(6)委託第三方進行的流行病學分析；(7)委託第三方針對疫苗政策施行（operational）方面研究：(8)委託第三方進行的民眾態度研究；(9)委託第三方進行的數學建模（mathematical modelling）研究；(10)針對疫苗發展組織或團體所進行水平掃描（horizontal scanning），以了解未來新型疫苗的發展狀況，或現行疫苗是否有所修改等資訊；(11)召集相關組織或利害關係人提供意見。
JCVI的所有會議紀錄都會在會議結束後六週內公布，並將其所使用的參考文獻列為會議記錄附件。此外，JCVI著重以數學模型決定一項疫苗政策之成本效益（cost- effectiveness），更明確指出花費必須以 £20,000-30,000 per QALY（2~3萬英鎊/生活品質調整後存活人年）為限（亦即促進一個QALY成本不能超過這個金額）[2,3]。此思維與英國之醫療資源分配傳統一脈相承，為JCVI最具特色之決策標準之一。
美國
美國Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP)自2010年起，訂定疫苗政策之依據則是參考一種既有之證據評估方法～GRADE(Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations)[4]。GRADE工作小組致力於制定及推廣清晰的證據評估工具，以達增進決策過程之透明度[5]，目前全球共計有超過110個組織使用GRADE作為決策工具，包括世界衛生組織、Cochrane、英國國民保健署(NHS)…等，用於制定臨床、公共衛生、疾病檢測及篩檢等指引及政策建議[4]。GRADE之特色在於不僅以系統性方法對科學證據進行品質評比，更嘗試提出非科學性因子（例如接受群體可能抱持的價值與偏好、施行介入所需之成本等）進行綜合考量，作為形成最終建議的依據[6]。
美國ACIP根據2016年更新的GRADE，提出新的Evidence to Recommendation (EtR)，以填表的方式呈現，有助於引導委員逐步討論出合乎證據之政策建議，操作如下[4]：
(1)首先定義出具體的政策問題：依循研究問題慣用的「PICO（Population, Intervention, Comparator, Outcome）」形式呈現。
(2)針對以下七個面向，分別提出相關證據，並記錄於表格中：問題（the problem）、選項之益處與傷害（benefits and harms of the options）、價值與偏好(values and preferences）、可接受度（acceptability）、資源使用（resource use）、平等性（equity）及可行性（feasibility）。ACIP可指派工作小組或相關領域專家，分別針對上述面向進行證據收集及評比作業，並提出共識意見；若出現少數不同意見，亦可另行記錄於表格中。
(3)ACIP委員根據上述七個面向之意見進行審議，提出最終的政策建議。
此外，ACIP為提升決策透明度及公信力，會將個別疫苗建議所根據的GRADE及EtR表格，公布在網站及美國疾病管制與預防中心(CDC)旗下的Morbidity and Mortality Weekly Report期刊，公開供外界檢驗[7]。
加拿大
加拿大National Advisory Committee on Immunization(NACI)則是在加拿大公共衛生局（Public Health Agency of Canada）的任務下，希望NACI提供疫苗接種建議時，除了考慮科學證據及經濟成本效益分析外，同時能對其他重要因素例如平等性、可行性進行考量 [8]。為此，NACI自2016年起，經多次諮詢國內外重要的衛生機構、法律界、專家學者等利害關係者及長期研究後，在2020年提出「倫理、平等、可行與可近性架構（Ethics, Equity, Feasibility, Acceptability，EEFA）」，並說明在考量個別項目時應釐清以下事項：
(1)何時/為何[when/why]需要考量此項因素（倫理、平等、可行、可近程度）：是否出現針對個別因素的特殊議題(distinct issue)。
(2)需考量哪些[what]事項：列舉各項因素應考慮之面向及內涵。
(3)如何[how]進行考量：利用各項因素對應之篩檢(filters)或量表(matrix)工具來進行問題辨識。
(4)何者[who]應被諮詢：就各項因素匡列應被諮詢之人員或研究資料。
與ACIP的EtR相仿，NACI在運用EEFA所作出的結論，將科學及經濟評估之結論合併在一份「管理方案表格（Management Options Table）」中，供最終的政策建議研擬參考。為提升決策透明度，針對某項政策建議所使用的科學、經濟及EEFA表格，也皆會以附錄方式呈現在公開的政策聲明中。相較於英美，加拿大NACI的EEFA架構對倫理面向有更詳細著墨，其倫理考量涵蓋以下兩層面[8]：
(1)將倫理視為重要的計畫性因素，評估某項政策建議是否合乎以下核心倫理價值：尊重個人及群體(respect for persons and communities)、行善及不傷害(beneficence and non-maleficence)、正義(justice)及信任(trust)；
(2)訂定政策建議之過程，應遵循以下合乎倫理之程序考量：可問責性(accountability)、包容性(inclusiveness)、負責任(responsibility)、回應性(responsiveness)及透明性(transparency)。
結語
我國衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)自1986年成立以來，扮演國家疫苗政策建議與決策的角色。其相關組織章程、決策標準與指引似乎較無具體資料可供查詢；可公開獲得之會議紀錄也相對簡短，不如上述英、美、加NITAG有提供較豐富之討論內容、決策過程及參考文獻資料。綜合本期與上期所介紹有關國家層級之NITAG機制，在本次武漢肺炎全球疫情衝擊下，不失為探討與提升我國未來國家疫苗政策制訂機制之機會。
參考文獻
1.蔡甫昌：國家疫苗接種政策之制訂機制—NITAG。健康世界 2021;538:5-9。
2.Joint Committee on Vaccination and Immunisation: Code of Practice June 2013. Available at: https://www.health-world.com.tw/main/home/tw/thishealth_edit.php?id=2261&page=3
3.Hall, Andrew J. "The United Kingdom joint committee on vaccination and immunisation." Vaccine 28 (2010): A54-A57.
4.Advisory Committee on Immunization Practices: ACIP Evidence to Recommendation User’s Guide, 2020, Available at: https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/downloads/acip-evidence-rec-frame-user-guide.pdf
5.GRADE Working Group, Available at: https://www.gradeworkinggroup.org/
6.Guyatt, Gordon H., et al. "GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations." Bmj 336.7650 (2008): 924-926.
7.Advisory Committee on Immunization Practices. GRADE Evidence Tables – Recommendations in MMWR, Available at: https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/table-refs.html
8.Ismail, Shainoor J., et al. "A framework for the systematic consideration of ethics, equity, feasibility, and acceptability in vaccine program recommendations." Vaccine 38.36 (2020): 5861-5876.