台大醫學院教授 蔡甫昌
2020年3月起，歐美許多國家皆因武漢肺炎大流行而面臨醫療資源不足必須進行分配之窘境。義大利麻醉止痛急救加護醫學會（SIAARTI）為協助第一線醫護人員應對此挑戰，率先提出Covid-19下急重症資源分配倫理指引[1]。然而，資源分配將導致部分病患無法及時獲得所需之救治，造成重大生命權益之損失，此分配指引應該由誰制定、頒布、執行及監督遂成為重要之程序正義問題[2]。本文將介紹德國經驗，探討該層次之倫理考量。
醫學會聯合提出急重症資源分配指引
在德國急重症及急診跨領域醫學會（German Interdisciplinary Association for Intensive Care and Emergency Medicine，DIVI）領銜下，與急重症醫學、急診醫學、安寧療護、麻醉醫學、胸腔醫學及醫學倫理會共七個專業學會於2020年3月25日共同提出分配指引[3]。德國國家倫理委員會(German Ethics Council)於上述文件發布2天後隨即就制定分配標準提出兩項法律限制：一、分配標準需統一適用於所有需要醫療照護之病患，此標準不得與社會地位(social status)、血統(origin)、年齡、殘障(disability)等因素有所關，必須經過透明而詳細論述之方式產生；二、當所有急重症資源已經被使用，若醫事人員依據透明公開合乎倫理的分配指引，將某病患正使用中的醫療資源撤除、而提供其他病患使用時，可期待刑事上的寬待(exculpatory leniency)，但此作為的法律評價仍有待探討[4]。
上述7學會隨後獲得另一急重症醫學會的支持，並採納國家倫理委員會的意見修改指引，於2020年4月17日提出第二版分配指引[5]。這8個專業學會雖然同意憲法保障生命不得互相比較價值，但也認為當涉及分配決策時，最符合倫理之作法是有效利用僅有的資源，達到極小化死亡人數的目標，尤其應考量個別病患之臨床治癒成功率（criterion of clinical prospect of success）。其操作步驟及標準，詳見圖一。
以下就分配指引之操作步驟及撤除急重症治療之條件進行說明：
步驟一：就個別病患之急重症照護需求進行評估，例如是否出現呼吸或循環衰竭(respiratory or haemodynamic failure)。
步驟二：就每位需要急重症照護之病患，按特定臨床標準評估其治癒成功率，預先瞭解病患狀況作為當醫療資源不足而需進行分配時之初步判斷基礎。臨床標準有三類：目前疾病(current illness)、共病(comorbidities)及整體健康狀況(general health condition)，而各類指標之細部標準見圖一。
步驟三：檢視病患是否有接受急重症照護之意願；不限於書面簽署之文件(如醫囑)，也包括當下口述，或曾向他人口頭表達之意願。當醫護人員不能確定病患意願時，亦可用推定(presumed)方式設想病人可能之意願。上述三步驟所揭示之事項，應於特別的表單中詳細紀錄。
步驟四：決定病患的救治順序，此步驟只有在資源匱乏時方可進行。分配團隊應即時按照上述表單的評估結果，考量每位病患之需求、治療選項、及如何有效運用院內僅有資源。所有無急重症照護需求、治癒成功率非常低、無意願接受急重症照護者，應被轉至一般病房或接受安寧療護。此指引除建議應在特定的時間進行分配決定之再評估(re-evaluate)，也應彈性就病人病情之改變，及院內資源狀況變化而調整。
此指引雖接受國家倫理委員會之意見，瞭解撤除病患使用中之急重症資源可能會面臨法律風險，但仍然認為當符合特定條件時，撤除醫療資源以讓其他病患使用是合乎倫理的。這些條件包括：持續提供照護已違背病患之意願、持續照護無助於達到實際的治癒目標、在嘗試治療的時間區間內病況無改善，及漸進的器官衰竭。
為使分配決策具備程序正當性，此指引提出「多重視角原則 (multiple-eyes principle) 」，要求至少由兩名資深的急重症醫師、一名護理人員組成分配團體，情況允許下也應納入其他專業人員，例如臨床倫理專家。另外，此指引建議醫療院所必須設立機制以處理分配決策可能導致之分歧、如何與病患及家屬溝通等敏感事宜。此指引於2021年12月14日第三次修訂，考量在Covid-19疫苗大規模施打後，強調病患的接種狀態不得作為分配之標準[6]。
分配指引應當由誰制定？
縱然DIVI等專業學會業已提出分配指引，但是誰才是最適當的指引制定者，在德國也引起許多討論。上開分配指引的其中一個連署單位——德國醫學倫理學院（German Academy of Ethics in Medicine，AEM）曾獨立發布意見書，認為各醫療院所的臨床倫理諮詢(ethics consultation)不適合獨立發展醫療資源分配的標準，因為：一、傳統上臨床倫理諮詢之訓練不包括大規模疫災之資源分配，實務上也缺乏類似經驗；二、關於分配之基本原則及程序應交由醫療體系(healthcare system)決定，在分配指引的施行上也應當由各院所之醫療管理階層(medical management)統籌[7]。然而，倫理諮詢仍然可為醫療人員在執行分配指引遭遇倫理疑慮時提供協助。
德國醫學會(German Medical Association)在2020/5提出一份立場聲明，認為制定透明、有公信力的分配標準本就是種「政治任務（task of politics）」，方能在資源稀缺的情況下為醫生提供支持[8]。
德國國家倫理委員會(German Ethics Council)雖然肯定拯救最多生命數(save as many lives as possible)是適切的醫療資源分配目標，但也必須維護憲法所保障人性尊嚴(human dignity)之最高價值。根據委員會觀點，保障人性尊嚴意味著國民不會因性別、族裔、年齡、社會地位、餘命等差異而獲得差別待遇。為維持上述公民平等權益，即使國內發生重大災情被迫進行急重症醫療資源分配，國家也須謹守中立，不宜為國民生命救治排序提出積極作為。因此，委員會建議由專業團體(professional bodies)制定統一的分配指引，國家得以行使管制、監督醫學會之建議是否有違憲法之情事[4]。
筆者無法確知，DIVI等學會提出的分配指引在疫情期間是否有被實際執行，但在2020年中旬，九名殘疾人士擔心若按照上述分配標準，殘疾者很可能被歸於治癒率低、病情不易改善，因而獲得較差的分配順位，其所獲得的治療被撤除的可能性也增加。因此他們向德國聯邦憲法法院提起告訴，控告「立法者(legislator)」在疫情嚴峻至可預見醫療資源須分配時，仍無積極為殘疾者提供特別保護措施，不僅違反憲法第3條第三項(沒有人會因殘疾而被虧待，No person shall be disfavoured because of disability)，及《身心障礙者權利公約》第25條之健康權規定；更進而侵犯殘疾者之人性尊嚴(憲法第1條第一項)及其基本健康權(憲法第2條第二項)[9, 10, 11]。
聯邦憲法法院於2021年12月16日做成決定，同意告訴者之主張，判決主要理由可歸納成三點：一、憲法第3條第三項業已規範國家對殘疾者權益保障負有特定義務(specific duty)；二、國家亦有關照國民健康之義務，當部分國民健康需求被忽略，且他們無法憑自身努力改變現況時，國家應當提出積極作為因應之；三、根據法庭徵詢專家及團體意見，皆指出即使DIVI等學會已制定指引，但其不具法律約束力，更無法排除臨床實務者在做分配決策時抱持對殘疾者之負面主觀態度及刻板印象、且此指引也明確表示會考慮若干對殘疾者不利的臨床指標，造成殘疾者處於較為劣勢的可能性。當前線醫護人員必須進行分配時，聯邦憲法法院認為應確保他們僅能評估「病患於急性醫療事件中的短期生存率」(patient’s short-term likelihood of surviving the acute medical episode)。綜合上述，聯邦憲法法院認為立法者應立即制訂相關保護措施，並指出立法者在制定因應策略時有相當的裁量空間，包括在平衡殘疾者及其他患者的救治順序時，制定國家層級的分配標準、應謹守之程序要件(例如院所需準備合乎「多重視角原則」的決策單位、應進行書面紀錄等事項)，及為臨床或護理人員提供進階之專業訓練，以減少他們執行分配時、導致特定族群其脆弱性增加的可能性[11]。
結論
回顧德國急重症資源分配指引建立之經驗，有許多課題值得參考學習。在疫情嚴峻醫療資源緊繃時，建立分配指引之必要性與急迫性是十分明確的，因為沒有分配規則就是讓第一線醫療人員「自行承擔分流之沉重責任」或「恣意行使存活分配之權力」。德國之相關醫學專業組織很快地便聯合制訂分配指引，國家倫理委員會亦迅速回應並提出適用範疇與限制。然後弱勢團體深感性命權益受到威脅，於是提出「憲法保障人性尊嚴」基本權益之主張，要求「立法者」設下限制措施以保護其易受傷害性(vulnerability)。這些歷程與辯論實為民主社會中重大醫療公共決策形成過程，十分寶貴的經驗與資源，值得參考。
然而，不論是由國家立法、由衛生主管機關行使公權力制訂、由醫學會聯合發布專業指引供會員參考遵循、或由醫療院所建置作業流程/SOP以減少第一線醫護人員之無所適從，皆有其相當程度之必要性、正當性、實用性與急迫性；然而卻也可能引發另一方觀點之批判，從而引起爭議。此重症醫療資源分配指引之「建立」乃涉及「誰」具有制訂此「道德規則(moral rules)」之「道德權威(moral authority)」，屬於倫理學上「權威規則(authority rule)」之探討，或者「誰」才能在這類權利競逐爭議中具備正當的法律位階與授權、足以制訂規範、擔任仲裁、調解爭議；這兩層觀點都有其重要性值得從學理上進一步釐清（限於篇幅不在此延伸）。由德國案例看到國家倫理委員會主張國家應持中立立場，建議由醫學專業組織來制訂分配指引；然而聯邦憲法法院在訴訟案中則判定立法者應建立限制措施，使醫療人員於進行分配時不得加深殘疾者之易受傷害處境…。這些思辯與判決深具參考價值，使得疫情下急重症醫療資源分配之道德爭議更鮮明且更具張力，值得我國不同層級之分配指引制訂者、利害關係團體一起關心與思考討論，以提升準備措施以應對詭譎多變之疫情挑戰。
參考文獻
1.蔡甫昌：義大利急重症資源分配指引。健康世界 2022;546:6-12.
2.陳郁雯、蔡甫昌：疫情大流行下稀少重症資源分配－匹茲堡大學分配標準簡介。健康世界 2022;545:5-11.
3.DIVI, DGINA, DGAI, DGIIN, DGP, DGP & AEM: Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfallund der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie Klinisch-ethische Empfehlungen, 2020/3/25. https://www.divi.de/empfehlungen/publikationen/viewdocument/3435/covid-19-ethik-empfehlung Accessed: 30 June, 2022.
4.Deutscher Ethikrat: Solidarity and Responsibility during the Coronavirus Crisis: Ad hoc recommendations, 2020/3/27. https://www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Ad-hoc-Empfehlungen/englisch/recommendation-coronavirus-crisis.pdf Accessed: 30 June, 2022.
5.Markmann G, Neitzke G, Schildmann J, et al: Decisions on the allocation of intensive care resources in the context of the COVID-19 pandemic: Clinical and ethical recommendations of DIVI, DGINA, DGAI, DGIIN, DGNI, DGP, DGP and AEM. Med Klin Intensivmed Notfmed 2020;115:115-122
6.DIVI, DGINA, DGAI, DGIIN, DGNI, DGP, DGP & AEM: Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfallund der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie, Version 3, Klinisch-ethische Empfehlungen, 2021/12/14. https://www.divi.de/empfehlungen/publikationen/viewdocument/6260/211214-divi-covid-19-ethik-empfehlung-version-3-entscheidungen-ueber-die-zuteilung-intensivmedizinischer-ressourcen Accessed: 30 June, 2022.
7.Akademie für Ethik in der Medizin: Possibilities and limits of institutional ethics services in response to the COVID-19 pandemic (March 31, 2020): A discussion paper by the Academy of Ethics in Medicine, 2020/3/31. https://www.aem-online.de/fileadmin/user_upload/AEM_Recommendations_Role_of_COVID-19_Pandemic_2020-03-31.pdf Accessed: 30 June, 2022.
8.Domenici I, Engeser F: The Institutional Tragedy of Pandemic Triage Regulation in Italy and Germany. Eur J Health Law 2022;29:103-130.
9.Federal Minister of Justice, Federal Office of Justice: Basic Law for the Federal Republic of Germany, 2020/9/29. https://www.gesetze-im-internet.de/englisch_gg/englisch_gg.html#p0026 Accessed: 30 June, 2022.
10.Connolly K: German court rules disabled people must be protected in Covid triage cases, 2021/12/28. https://www.theguardian.com/world/2021/dec/28/german-court-disabled-people-covid-triage Accessed: 30 June, 2022.
11.The Federal Constitutional Court: The legislator must take effective measures ensuring that persons with disabilities are protected in triage situations caused by the pandemic, Press Release No. 109/2021, 2021/12/28. https://www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/EN/2021/bvg21-109.html Accessed: 30 June, 2022.