台大醫院家庭醫學部住院醫師/陳郁雯‧ 台大醫學院教授/蔡甫昌
2020年初爆發新冠肺炎疫情,歐美許多國家突然大量病患湧入醫院,造成防護配備、加護病床、呼吸治療設備、急救人力…等不足,醫療人員被迫必須選擇性地救治病人[1]。歷經兩年數波的抗疫爭鬥,Omicron變異株帶來另一波歐美與亞洲疫情大爆發,今年1月美國、英國統計每日新增案例一度高達20到100萬不等[2],亞洲地區的韓國於今年三月底每日新增案例數一度達全世界最高[3]、香港亦遭逢大量病人染疫而照護病床與人力不足下導致極高之死亡率[4]。Omicron變異株雖造成近幾個月以來全球疫情的再爆發,許多國家卻陸續將防疫政策鬆綁,南韓讓輕症者自行在家隔離、美國許多州開始不強制戴口罩、丹麥揮別口罩和健康通行證成為歐盟第一個解除國內防疫限制的國家;英國、挪威、法國也提出與病毒共存的政策[5]。我國自五月以來,在考量當前主流的Omicron病毒株傳染性極強、國人兩劑疫苗施打率已提高至八成、急重症比例相對較少、各國紛紛施行與病毒共存政策而恢復商業活動與開放國門,加上本土疫情已如星火燎原式地連續性社會傳播,我國指揮中心只得調整策略由「清零」轉向「降災減害」。
然而據衛福部陳時中部長推估,屆時國人將至少有一成五至兩成人口染疫、即約348~465萬人才符合與病毒實質共存[6]。如此大量人數染疫情況下,就算Omicron 重症比例約為0.3%,預估台灣仍將有10~14萬的重症新冠肺炎病患等待醫院救治,而台灣加護病床數估計不到1萬床;兩年前歐美與數個月前南韓與香港因重症與死亡人數激增導致醫療資源極度匱乏、甚至醫療系統崩潰窘境,是否將衝擊我國各大小醫院莫不令人擔憂。
匹茲堡大學分配標準第二版
COVID-19疫情下,匹茲堡大學醫學院重症加護學科於2020年4月發表「公共衛生緊急狀況下稀少重症資源分配指引(Allocation of Scarce Critical Care Resources during a Public Health Emergency)」,具體列出合乎倫理考量的「多原則架構分配標準(Allocation criteria in the multi-principle framework)」,並且於2021年4月修訂發表第二版。其內容包含三個部分[7]:
第一部分 建立分流團隊(triage team)
診治病人的臨床醫生不負責分流決定(triage decision),而是由分流官(triage officer)決定,此機制能有效增加臨床病人評估的客觀性、減少醫療人員間意見衝突、與道德焦慮感(moral distress)。要點包括:
1.分流機制(triage mechanism):分流官根據稀有資源的分配框架(第二部分)確立不同病人的優先度,並對已獲得稀有資源的病人重新評估(第三部分)。分流官在審查所有病人的優先評分表後,決定分配或重新分配的資源並與照護團隊溝通,團隊也應注意病人潛在殘疾或健康狀況不應影響其近期生存能力的評估。
2.與病人及家屬溝通分流決策的結果:分流官須告知臨床醫師病人的分流結果,並一同討論如何告知病人並與家屬結論,告知者可以是臨床醫師、分流官或共同告知。
3.個別病人對分流決策的上訴程序:病人及家屬若對初步分流結果有疑問,得以上訴程序解決此紛爭。初步分流結果的上訴過程需要分流官及臨床醫師重新計算優先分數(priority score);由於撤除重症資源牽涉到臨床狀況評估與道德爭議,不像初步分流的結果是由客觀的分數決定,因此分流團隊需要仔細地向病人解釋評估過程,並且在病人提出上訴程序時盡快將事件上報給獨立的分流審查會(triage review committee)、再次評估整體臨床狀況作為最終評估結果。此處分流委員會至少須由三位專業人士組成,包含醫療部主管(chief medical officer),護理部主管(chief nurse officer)、法律顧問(legal counsel)、倫理委員(ethics committee)和/或已卸任的分流官(off-duty triage officer)。
4.定期公平審查分流決定(periodic equity review of triage decisions):分流委員會應被第三方定期評估分流過程和結果。外部團隊成員應包含健康平等(health equity)、生命倫理(bioethics)、醫學、護理和醫院運營方面等專家。審查應評估分流過程和結果是否與分配框架之有效、公平和即時應用一致。此外,審查應評估資源分配的趨勢,檢視是否因分流過程導致造成非意圖的健康差異(unintended health disparities),包括與種族、民族、社經地位和殘疾狀況相關的差異。
第二部分 加護病房或呼吸器的分配過程
步驟一 使用多原則策略(multi-principle strategy)計算優先分數(priority score)
1.效益性標準(efficiency-focused criteria):先運用客觀的死亡風險評估工具估算存活率,例如:SOFA score是採序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment), LAPS2 score,則是測量入院前72小時內的急性生理不穩定性。將病人依嚴重程度分成1到4分,分數越高,住院中死亡率越高。接著評估病人整體的短期預後(near-term prognosis),預期一年內死亡則再得4分,預期可存活一年以上則得0分,因此計算出來的優先分數(priority score)為0到8分(圖一)。接著再進行
2. 平等性標準(equity-focused criteria):美國十分重視社會「公平性」,因此病人若符合以下條件則有「優先分數減分」或充當平分決勝點(tie-breaker)的機會,包含:
(1)疫情前線工作者(frontline worker):考量這類工作者在疫情下維持社會運作其罹病風險遠高於其他職業,有「優先分數減一分」的補償機制。包含前線醫療人員、商店店員、公車/計程車司機、建築工人等職業。
(2)矯正社會結構不平等(structural inequities affecting triage):因種族或經濟不佳的病人,就醫有較高比例遭遇醫療資源匱乏或慢性病治療不良,導致至醫院求診時病況較嚴重。為避免結構性的不公平導致進一步對弱勢者不公平的對待(structural inequities unfairly disadvantage patients who are already disadvantaged),應在分流時納入ADI(Area Deprivation Index,區域剝削指數),若ADI分數介於8到10分為社會結構中較弱勢者,可將優先分數減一分。
(3)完成生命週期機會較少者(least chance to live through life’s stages):此標準基於主張每個人都應享有經歷人生完整階段(兒童-青少年-成年-壯年-老年期)的機會,因此建議當資源不足以支援整個優先群體(priority group)時,在該群體內應以年齡作為「平分決勝點(tie-breaker)」,優先給年輕人。若仍然無法分出勝負時,最後以抽籤決定(圖一)。
(圖一:優先分數與補償機制評分表)
步驟二 每日決定有多少優先群體(priority group)可接受重症資源
醫院領導者(hospital leader)及分流官(triage officer)應每天進行至少兩次資源分配,此決定需考量(1)即時的重症資源匱乏程度、(2)接下來幾天預期的新病人數目。例如預期接下來新入院病人數量多且重症資源會面臨匱乏,則目前院內的重症資源應先分配給最優先族群(priority score 1-3),其餘的族群待資源較足夠下再分配。重症資源分配的方法有兩種:
(1) 直接使用前述1-8分的優先分數多原則決策做為分配順序。
(2) 將1-8分畫分成三個族群依顏色標示:紅色為最優先族群(priority score 1-3分),橘色為次優先族群(priority score 4-5分),黃色為最後順位族群(priority score 7-8分)。(見圖二) 好處是依顏色區分與災害醫學的分配原則具一致性,依顏色區分完後可以直接紅、橘、黃顏色貼紙貼在病人病歷夾,方便分流官分配資源。
上述兩種方法端看決策者的考量。對未能接受或不需接受重症資源的病人,應積極給予症狀控制及心理支持,有需要者應盡快照會緩和醫療團隊共同照護。
第三部分 重複評估使用中的重症資源(加護病房/呼吸器)
疫情嚴峻時期,每位接受重症照護的病人都應該接受嘗試性治療(therapeutic trial)來評估病況與預後,評估項目可包含:重新計算優先分配之分數、是否有新的併發症。若評估起來預後改善則繼續接受重症照護,若未改善甚至病況嚴重惡化(例如嚴重休克、瀰漫性血管內凝血DIC)或產生嚴重併發症(例如大面積梗塞性腦中風),基於重症資源最優化使用的原則,應與病人及家屬告知臨床決策後、移除已使用在病人之重症資源(包含呼吸器)。不過,對於入院前已長期使用呼吸器的病人應該持續給予,不包含在上述撤除呼吸器的族群中。
台灣醫界如何因應、社會如何看待
自2020年COVID-19暴發至今,台灣曾數度成功阻絕入侵病毒之社區連續傳播,將疫情控制達清零的好戰績,維持社區安全與社會運作。然而變種病毒株Omicron的高傳染性造成全球再一波疫情,台灣近日每日確診人數已達八萬、中重症案例連日破百、死亡人數達數十人,重症醫療資源將面臨匱乏之問題必須受重視。未建立重症資源分配標準醫師仍必須面對分配難題,而如此令人揪心的困難道德決策、伴隨千斤重的心理壓力便落在每個急診與加護病房醫師團隊身上。俗諺說「不想面對終究要面對、不做決定也是一種決定」,未建立分流標準與程序其實就是隨個別機遇來接受分配;此刻醫師如何面對病人與家屬進行解釋與決策,將考驗個別醫療團隊的醫學倫理與醫病溝通。時至今日,我國不論中央或地方目前都尚未建立正式重症資源分配指引供醫療人員遵循或參考;然而此「重症資源分配原則或標準」之制訂與公布,因事涉國民若成為重症病人將面臨是否獲得救命資源之重大權益問題,究竟應由國家級醫學中心、專科醫學會、全國性醫學會或醫師公會、衛生福利部、或指揮中心方具有充分之權威與正當性,則是另一個需釐清的程序與授權之倫理法律問題。2012年我國曾邀請匹茲堡大學醫學衛生安全中心評估SARS十週年後我國防疫體系,隨後並出版一份評估報告書,此報告中也建議我國應針對重症資源分配做出因應的計畫。在當前疫情高漲之此刻,本文介紹之「匹茲堡大學公共衛生緊急狀況下稀少重症資源分配指引」應有相當參考價值,然而不論是由誰制訂、由誰公布,我國應盡快著手重症資源分配標準之研議與訂定[8,9]。
參考文獻
[1] ETtoday新聞雲:繁華淪缺乏…紐約醫院「黑色垃圾袋當隔離衣」醫護員染新冠肺炎7天就撒手,2020。https://www.ettoday.net/news/20200328/1678893.htm
[2] Rosenbaum L. Facing Covid-19 in Italy — Ethics, Logistics, and Therapeutics on the Epidemic’s Front Line. N Engl J Med 2020; 382:1873-75.
[3] Shin H. Surge in South Korea coronavirus cases sparks hospital bed shortage concerns, 2020.
https://www.reuters.com/article/us-healthcoronavirus-southkorea-idUSKBN25P08X/
Accessed October 26, 2020.
[4] BBC NEWS:肺炎疫情:新冠「第三波」衝擊香港 四個原因 一個後果,2020。
https://www.bbc.com/zhongwen/trad/chinese-news-53522868 Accessed October 26, 2020.
[5] 中央通訊社:Omicron全球肆虐 歐美多國單日病例暴增創新高,2022。https://www.cna.com.tw/news/firstnews/202201050142.aspx
[6] 遠見:陳時中估460萬人染疫即共存!一圖看懂「我們準備好了嗎?」,2022。https://www.gvm.com.tw/article/89125
[7] White DB. Allocation of Scarce Critical Care Resources during a Public Health Emergency, 2021. https://ccm.pitt.edu/sites/default/files/Allocation_of_Critical_Care_in_Public_Health_Emergency_June2021-FINAL.pdf
[8] 蔡甫昌、胡嘉輝、古世基、方震中:傳染病大流行下之重症醫療資源分配與倫理。台灣醫界 2020;24:605-16。
[9] Inglesby T, Cicero A, Nuzzo J, et al. Report on Taiwan’s Public Health Emergency Preparedness Programs 10 Years after SARS. Baltimore, Center for Biosecurity of UPMC,2012:15.